RSUD UNDATA PALU

Tanggal Pelaporan

Pelapor (Opsional)

Unit/Bagian Kerja

Lokasi Kejadian

Tanggal & Waktu Kejadian

Jenis Perilaku yang Dilaporkan

Kekerasan fisik/verbal

Pelecehan (seksual, psikologis, dll)

Intimidasi atau ancaman

Diskriminasi

Pelanggaran etika/profesionalisme

Lainnya

Deskripsi Kejadian

Pelaku yang Dilaporkan (jika diketahui)

Bukti Pendukung (jika ada)

Tangkapan layar (screenshot)

Foto/Video

Surat/Email

Saksi

Lainnya

Tindakan yang Diharapkan oleh Pelapor (Opsional)

RSUD UNDATA PALU.